Les inhibiteurs de la pompe (les IPP) appartiennent aux médicaments utilisés dans le traitement de l’acidité gastrique. Ils agissent en réduisant la production naturelle d’acide chlorhydrique dans l’estomac.
Actuellement, cinq molécules sont disponibles :

  • Esoméprazole INEXIUM®
  • Lansoprazole LANZOR®
  • Oméprazole MO PRAL®
  • Pantoprazole INIPOMP®
  • Rabéprazole PARIET®

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont largement utilisés pour traiter et prévenir l’acidité gastrique et ses conséquences. Mais ces médicaments, réputés efficaces et bien tolérés, sont-ils sans risque sur le long terme ? De nombreuses études ont souligné ces dernières années leurs effets indésirables potentiellement graves et des chercheurs viennent de relier leur utilisation à une augmentation du risque de mortalité. Des résultats qui pourraient mener à un encadrement plus strict de la prescription des IPP.
Les IPP sont des promédicaments. Ce sont des bases faibles qui pénètrent à l’intérieur des cellules pariétales sous cette forme. Ils sont concentrés et convertis en forme active dans l’environnement hautement acide des canalicules cellules pariétales (pH proche de 2).

Ils inhibent la pompe à proton (H+/K+ ATPase), effecteur final de la sécrétion d’acide gastrique, située sur le pôle apical de la cellule pariétale fundique. Comme l’action s’effectue sur la phase ultime de la sécrétion d’acide gastrique, leur effet se manifeste quel que soit le stimulus de cette sécrétion.
Le mécanisme d’action est aisément appréhendé par la connaissance du schéma de la sécrétion acide après activation, les IPP se fixent de manière covalente, donc irréversible, sur la H+/K+-ATPase. L’activité enzymatique en est alors bloquée de façon prolongée, au moins le temps nécessaire (approximativement 18 heures) pour le renouvellement de la H+/K+-ATPase, permettant la plupart du temps une prise quotidienne unique : L’inhibition de la sécrétion acide est dose-dépendante.

Les indications

La principale indication des IPP est la prise en charge des pathologies liée à l’acidité dans la maladie ulcéreuse :
Les IPP occupent une place de choix dans le traitement de la maladie ulcéreuse qu’il soit curatif ou préventif (lors de la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens).
En plus du traitement de l’ulcère, les IPP sont utilisés dans un champ large de prescriptions incluant le traitement du reflux gastro œsophagien, l’œsophagite, les ulcères gastro duodénaux, l’éradication d’Helicobacter pylori et la prévention des lésions gastriques induites par les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) chez les patients à risque (plus de 65 ans traités par antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant ou corticoïde).

Dans le reflux gastro-œsophagien, l’objectif premier est le soulagement des symptômes et l’amélioration du confort de vie. Pour la prise en charge des complications du reflux gastro-œsophagien, les IPP sont indiqués en cas de sténose peptique (qui sera dilatée si elle est symptomatique).

Le taux de guérison des œsophagites érosives est de 90 % – 95 % à 8 semaines, il est de l’ordre de 90 % à 6 mois lors des traitements d’entretien.

Il est admis que les IPP sont cliniquement plus efficaces que les anti-H2 pour la prise en charge de l’œsophagite par reflux.

En cas d’endobrachy-œsophage, défini par la présence d’une métaplasie intestinale sur l’œsophage, les IPP sont indiqués au long cours en cas de symptômes cliniques ou d’œsophagite.
Dans la dyspepsie non-ulcéreuse, même s’il est souvent affirmé que le traitement antisécrétoire est le traitement de première intention, il ne semble pas que les IPP aient une efficacité supérieure à celle du placebo et donc une quelconque indication dans cette pathologie.

Leur place dans la prise en charge dans l’éradication d’Helicobacter Pylori et son rôle sur la récidive est bien documentée. Les inhibiteurs de la pompe à proton (combinés à une antibiothérapie) donnent des taux d’éradication proches les uns des autres, par exemple pour l’ésoméprazole et l’oméprazole ces taux sont de 90 % et 88 %, respectivement.

Précautions d’emploi

Pour les IPP la principale précaution d’emploi est la vérification de la bénignité des lésions gastriques ; la principale contre-indication est l’absence d’indication. En effet ces médicaments sont très largement utilisés, parfois sans réelle pertinence clinique. Il convient de ne pas les utiliser d’une façon pouvant faire retarder le diagnostic d’un cancer gastrique par exemple.

Effets indésirables

Les plus fréquemment rapportés sont : céphalées, troubles digestifs de toute nature. On a coutume de dire que leur principal effet indésirable correspond à leur mésusage et à leur surutilisation. A cours terme ils exposent à peu d’effets indésirables graves, quelques rares cas de réaction allergique jusqu’à l’œdème de Quincke. Ce n’est pas le cas à long terme.
Des atteintes hépatiques ont été rapportées avec le pantoprazole (sa prescription doit être suspendue en cas d’apparition d’une cytolyse hépatique) insuffisance rénale, fractures liées à l’ostéoporose, troubles musculaires, anémie.

Une gastrite chronique atrophique est constatée lors du traitement prolongé et un risque de cancérisation.

Il a également été décrit des pics de sécrétion acide nocturne alors même que les patients sont sous IPP.

Tous ces signes sont la partie immergée de l’iceberg. D’autres conséquences sont à redouter.

Les IPP sont à déconseiller et ce pour plusieurs raisons :

Ils sont souvent prescrits au très long cours (des durées de l’ordre de dix à quinze ans dans le traitement du reflux gastro œsophagien, des gastrites, de l’ulcère gastroduodénal)
Considérant la structure générale des IPP : ce sont des corps oxydants et à comportement de solvants.

Ils sont composés :

  • d’un noyau Pyridine neurotoxique et à comportement de solvant, ainsi les IPP perturbent la digestion des protéines et sont toxiques pour le foie, les reins et les cellules nerveuses.
  • d’une fonction sulfoxyde lipophile et également à comportement de solvant
  • Ils possèdent tous le noyau indole du tryptophane facilement oxydable

Ces molécules chimiques sont hautement iatrogènes : elles génèrent un ensemble de troubles pathogènes.

Blocage des canaux potassium et calcium

Leurs effets indésirables sont à la hauteur de leur mode d’action : ils neutralisent les canaux potassium et calcium qui assurent le transport actif entre 1’intérieur et l’extérieur des cellules.
Ainsi, ils induisent hallucination, dépression crampes des membres inférieurs, bronchospasme, encéphalopathie (donc possible syndrome convulsif, confusionnel et perte de mémoire).
Plusieurs études épidémiologiques ont montré le sur-risque de fracture en cas de très longues durées de traitement.

Plusieurs mécanismes ont été rapportés : l’acidité étant déterminante pour la libération et l’absorption du calcium, un antiacide pourrait conduire à une absorption insuffisante. Un autre mécanisme avancé est le blocage de la pompe à protons des ostéoclastes, engendrant un déséquilibre de la dégradation et de la synthèse de l’os. Il semble alors important de surveiller un apport suffisant en calcium/vitamine D3 chez les personnes traitées par IPP.

De plus, plusieurs cas d’hypomagnésémie associés à un traitement prolongé par IPP ont été rapportés.

Blocage des enzymes

En privant l’estomac de son extraordinaire acidité (le pH gastrique physiologique, normalement compris entre 1 et 2, remonte jusqu’à 5 avec les IPP !) ·C’est ainsi que les IPP inhibent la phase initiale gastrique de la digestion des protéines dévolue au seul acide chlorhydrique (Hcl) et à un moindre degré à l’amylase salivaire, ceci avant l’étape suivante des enzymes protéolytiques (protéases) gastriques (encore appelées pepsines, elles-mêmes produites par l’acide chlorhydrique) !
À noter que certaines protéases pancréatiques (la trypsine et l’élastase) qui participent â la digestion enzymatique des protéines, sont bloquées par le blé, les haricots et le soja. La trypsine a une autre fonction : l’hydrolyse sélective de la chaine  de l’insuline : le blocage intempestif de cette hydrolyse induit une accumulation d’insuline qui n’est plus fonctionnelle. Ainsi s’expliquerait le syndrome d’insulinorésistance (ou syndrome plurimétabolique) des diabétiques ou des futurs diabétiques de type II.

Carence en vitamine B12

Les IPP inhibent la sécrétion gastrique du facteur intrinsèque (FI), une glycoprotéine qui permet le transport de la vitamine B 12 ou du facteur extrinsèque (FE) jusqu’à son site d’absorption au niveau de la partie terminale de l’iléon. À ce niveau, l’absorption du complexe FI-FE nécessite à la fois un pH supérieur à 5,6 (condition que remplissent sans doute les IPP) mais également la présence de Ca++ et de Mg++.

Or en leur qualité d’inhibiteurs de la pompe à protons (ou bloqueurs des canaux Na+/K+ H+) les IPP inhibent aussi la pompe Ca++ /Mg++ qui est magnésium- dépendante ? D’ailleurs il convient de considérer les IPP comme des inhibiteurs calciques en inhibant l’absorption du complexe FI-FE au niveau de la partie terminale de l’iléon, les IPP pourraient induire une carence en vitamine B 12qu’est indispensable :

  • à la synthèse des acides aminés soufrés (voie de l’homocystéine, du glutathion et des protéines soufrées)
  • à la synthèse de l’acétylcholine dont le précurseur, la choline, est dérivée de la méthionine elle-même précurseur de l’homocystéine
  • à la synthèse des acides nucléiques (ADN, ARN) nécessaires à la multiplication des éléments figurés du sang (globules rouges, leucocytes, plaquettes)

La carence en vitamine B 12 (mais aussi en B9) est responsable de neuropathie périphérique, ataxie, hallucinations, dépression, asthénie, syndrome confusionnel, perte de mémoire, et enfin de pancytopénie : s’y associent des troubles immunitaires en rapport avec la leucopénie, le déficit en glutathion et en anticorps.

Prolifération bactérienne et fongique

Un autre effet indésirable, imputable aux antiacides est le risque d’infections notamment de pneumopathies. L’acide gastrique, en détruisant les germes et en empêchant la colonisation bactérienne du tractus gastro-intestinal supérieur, représente une partie importante du système immunitaire. C’est ainsi, la prise d’IPP augmente le risque de colonisation bactérienne. Plusieurs études ont montré l’augmentation du risque d’infection par le Clostridium chez des patients traités par IPP.
Les IPP favorisent la prolifération bactérienne, virale et fongique au niveau du grêle, vraisemblablement par inhibition du captage intestinal de glutamine (première source énergétique du grêle !). Cette absorption active de glutamine est en effet sous la dépendance d’une pompe Na+/K+ dépendante, qui est bloquée par les IPP.

Induction de gastrites auto-immunes

À l’évidence, les IPP aggravent la malabsorption intestinale qu’ils sont pourtant censés corriger, à l’image de leurs effets indésirables les moins dangereux : stomatite, candidoses digestives, et contre toute attente la gastrite hypo chlorhydrique (très similaire aux gastrites « auto-immunes » : en effet la cible moléculaire des autoanticorps anti-cellules pariétales gastriques (caractéristique de ces gastrites) est la même que celle des IPP, c’est-à-dire précisément la pompe à protons ATPase H+/K. Les IPP sont indiqués dans le traitement des gastrites et pourtant Ils induisent des gastrites auto-immunes.
Au total, les IPP au long cours sont délétères et pro-oxydants. Il convient donc de les prescrire avec parcimonie et sur une période courte non sans avoir au préalable corrigé le régime alimentaire au minimum en réduisant les apports protéiques notamment en laitages, viandes, soja, haricots, blé !

Les IPP remis en cause ?

Un risque de développer des allergies alimentaires (certains allergènes ne sont plus dégradés par l’estomac).
Mais une étude récente vient subitement noircir le tableau des IPP ; en effet les chercheurs ont montré que, sur un suivi de plus de 5 ans, l’usage des IPP était associé à une augmentation de 25 % du risque de mortalité toutes causes confondues, par rapport à des personnes non traitées ou traitées par d’autres médicaments du reflux gastrique (anti histaminique, antiacide). Ce risque accru est également observé chez les personnes prenant des IPP sans justification médicale (en dehors des indications thérapeutiques).
De plus, l’élévation du risque de mortalité est corrélée à la durée du traitement par les IPP.
Face à tous ces effets indésirables des IPP, les autorités de santé, internationales et nationales, avaient déjà formulé plusieurs recommandations, parmi lesquelles :

  • Réévaluer régulièrement la prescription d’IPP pour limiter les traitements de longue durée ;
  • Se limiter strictement aux indications thérapeutiques des IPP ;
  • Augmenter les apports alimentaires en vitamine B12, calcium, magnésium et fer ;
  • Effectuer une diminution progressive de la posologie avant l’arrêt du traitement.

Si la poursuite indéfinie du traitement par IPP n’est pas justifiée, il est particulièrement judicieux de le réévaluer. La déprescription désigne le processus planifié et supervisé de réduction de la dose ou d’arrêt d’un médicament qui pourrait causer un tort ou ne plus être bénéfique. Les patients sont souvent opposés à l’arrêt, Car un rebond d’acidité gastrique source d’inconfort peut survenir.

Il est vraisemblable que l’envolée actuelle constatée dans la prescription des IPP est la conséquence de la malabsorption intestinale induite par les médicaments, les aliments pro-inflammatoires ainsi que le stress.

L’acupuncture et les autres types de réflexothérapie sont une alternative très intéressante aux IPP comme antispasmodique et anti-inflammatoire digestif de même que certains remèdes homéopathiques en tête desquels on trouve Nux vomica.

Homéopathie

  • Iris Versicolor 7 CH
  • Arsenicum Album 7 CH
  • Lycopodium Clavatum 7 CH, 5 granules matin, midi et soir (avant les repas) pendant plusieurs mois.
  • Iris Versicolor 9 CH, brûlures d’estomac immédiatement après avoir avalé les aliments, améliorées provisoirement en prenant un peu d’eau froide et penché en avant, salivation abondante. Terrain habituel : brûlure de tout le tube digestif (bouche, langue, œsophage, estomac, anus), vomissements, tendance aux migraines ophtalmiques,
  • Arsenicum Album 7 CH, brûlures d’estomac, améliorées par des applications chaudes sur le ventre, mais soif de petites quantités d’eau glacée immédiatement vomies. Terrain habituel : anxiété avec agitation, alternance de périodes d’excitation et de dépression,
  • Lycopodium Clavatum 7 CH, digestion lente avec poids sur l’estomac, avec ballonnements (ventre proéminent), douleurs de l’estomac 2 à 3 heures après le repas (vers 17h), comme une sensation de faim, améliorée en mangeant chaud (correspond à l’ulcère de bulbe),
  • Robinia Pseudo Acacia 7 CH, brûlure d’estomac avec hyper-acidité, pyrosis (acidité de tout l’œsophage avec remontées acides), irradiation entre les deux épaules, aggravation la nuit.

Conseils du docteur Alain Paul

En cas de crise aiguë, on peut utiliser un antiacide ou l’oméprazole. Ensuite, il faut trouver les remèdes homéopathiques pour soulager et pour guérir. Manger à heures fixes, mâcher avec application (en salivant bien). Si vous avez une douleur d’estomac, loin d’une pharmacie, forcez-vous à saliver et avaler votre salive ; très souvent le soulagement est rapide. Une eau qui a bouilli plusieurs fois dans une bouilloire sur un poêle (dont tous les minéraux se sont déposés au fond) va aussi vous soulager. Sinon, un peu d’eau chaude avec bicarbonate de soude (une cuillère à café pour un verre d’eau) soulage parfois mieux que l’oméprazole.

L’estomac étant le premier à réagir au stress, faire de la relaxation et de l’acupuncture. Si aucun médicament ne soulage l’estomac, il faut débloquer la vertèbre dorsale (6e dorsale) correspondant à l’estomac (voir un ostéopathe). Evidemment, il faut éliminer la possibilité d’une tumeur de l’estomac ou des organes voisins (fibroscopie, scanner, IRM).